様式1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

『とやま楽農学園(サポーター養成コース)』受講申込書

センター所長　様

氏　名　　　　　　　　　　　　　

以下のとおり、『とやま楽農学園(サポーター養成コース)』の受講を申し込みます。

		記　　　入　　　欄
プロフィール	郵便番号
	住　　所
	氏　　名
	年　　齢
	Tel
	Fax
受講希望講座		受講希望の講座に○をつけて下さい。重複してもかまいません。 野菜　・　果樹　・　花き　・　水稲 （　　） ・ （　　） ・ （　　） ・ （　　） 希望が重複した場合は、（　）に希望の順番を記入してください。
これまでの 農業経験		具体的に記入してください
受講修了後 の予定		具体的に記入してください
・サポーターとして、活動できますか？　　　　　　 （ は　い、いいえ ） ・研修日以外でも、ほ場に通って、作物の栽培管理ができますか？　 （ は　い、いいえ ）

※ 「家庭菜園コース」との重複受講はできません。